L'enfant hyperactif ?

La question de l'enfant hyperactif, comme celle de l'origine psychologique ou neurologique, fait couler beaucoup d'encre et déchaîne parfois des débats passionnels. Pourtant, il ne s'agit pas d'un trouble récemment apparu ni d'un phénomène de mode. Décrits depuis le début du XXe siècle, les symptômes d'inattention et d'instabilité ont subi différentes évolutions, tant au niveau de la terminologie (instabilité psychomotrice, hyperkinésie, trouble de l'attention avec hyperactivité, hyperactivité avec trouble de l'attention, etc.) que de l'interprétation.

Qu'est-ce que l'hyperactivité ?

Pour définir l'hyperactivité, il est justifié de se référer aux grandes classifications internationales :

Comme celle de l'American Psychiatric Association dans sa quatrième révision (DSM-IV), qui décrit le trouble déficit de l'attention/hyperactivité (Tdah).
Pour la recherche, on peut également se référer à la classification de l'OMS, la CIM 10, dont les critères diagnostiques sont voisins mais figurent sous le terme de trouble hyperkinétique.

Dans la population des enfants d'âge scolaire, la prévalence de l'hyperactivité est estimée, suivant les enquêtes, entre 2 et 5 % ; selon le rapport 2002 de l'Inserm, 200 000 enfants âgés de 4 à 19 ans seraient hyperactifs en France. On peut dire que, globalement, il y a un enfant hyperactif par classe.
Le trouble est plus fréquent chez le garçon, le sex-ratio étant d'une fille pour trois ou quatre garçons dans la population générale.

L'enfant dit hyperactif souffre de difficultés précoces et durables dans trois domaines :

1. L'hyperactivité,
2. L’impulsivité 
3. L’inattention.

Ces manifestations sont inappropriées dans leur intensité, compte tenu de l'âge et du niveau de développement de l'enfant, et surviennent dans les différentes situations qui nécessitent :

• • De l'attention,
• • Une inhibition de l'impulsivité 
• • Une restriction des mouvements.
  

L'inattention.

L'enfant a du mal à soutenir son attention et se laisse distraire par n'importe quel stimulus extérieur.

En famille, les parents disent :

" il semble ne jamais écouter ",
" il ne peut se concentrer ",
" il est aisément distrait ",
" il est tout le temps dans la lune ",
" il ne peut travailler seul ",
" il réclame plus de surveillance ",
" il passe sans arrêt d'une activité inachevée à une autre ",
" il perd toutes ses affaires ",
" il faut toujours tout lui répéter ".

Dans la vie sociale, l'enfant a de la difficulté à participer de façon adéquate à une conversation ; il se concentre difficilement sur les préoccupations des autres, intègre mal les règles du dialogue ou du jeu proposé. A l'école, l'enseignant se plaint que l'enfant paraît ailleurs, décalé par rapport aux autres, qu'il n'a pas le bon matériel.

L'impulsivité.

L'enfant répond et réagit vite, trop vite, sans envisager les possibles conséquences négatives, destructrices ou dangereuses de sa réponse, qu'elle soit verbale ou physique. Il a de la difficulté à attendre son tour, interrompt les autres…

Lorsqu'il veut quelque chose dont l'accès est contrôlé par un adulte et qu'il doit attendre pour l'obtenir (achat d'un jouet, séance de cinéma…), il harcèle l'adulte pendant tout le temps d'attente, se montrant aux yeux de l'entourage exagérément exigeant et égocentrique. Il manque de censure sociale et paraît " impoli ". Toutes ces interventions intempestives conduisent à de nombreuses punitions et remontrances, et aboutissent à un rejet par les pairs et les adultes.

L'hyperactivité.

L'activité motrice est excessive pour le niveau de développement ou inappropriée

l'enfant est animé de mouvements inutiles ou inadéquats, compte tenu de la situation et de l'activité :

" Il paraît entraîné par un moteur ",
" il ne peut rester assis ",
" il bouge tout le temps ",
" il fait des bruits incongrus ",
" il n'arrête pas de parler ".

Ainsi, à l'école :

• l'enfant ne reste pas assis,
• se lève sans permission, 
• tripote des objets (crayons, petits jouets, trombones),
• se retourne pour parler aux élèves des rangs arrière,
• fait des bruitages incongrus, voire des commentaires à voix haute,
• renverse, dans un grand fracas, règles et crayons,
• parfois s'écroule avec sa chaise.
  

Selon l'importance respective des symptômes, on décrit trois types d'hyperactivité :

• • le type mixte,
• • le type à inattention prédominante
• • le type hyperactivité/impulsivité prédominante.
  

L'expression des symptômes peut être différente selon le sexe. Les formes mixtes ou à hyperactivité prédominante seraient plus volontiers observées chez les garçons. Chez les filles, la forme à inattention prédominante domine : il n'y a pas d'agitation, l'enfant paraît rêveuse, dans la lune ; elle oublie ses affaires, est mal organisée.

C’est un trouble du développement qui commence dès le début de la vie, mais son expression est d'intensité variable et de forme différente selon les âges ; il est surtout diagnostiqué à l'âge scolaire (6-12 ans). Toutefois, les formes graves peuvent être repérées dès l'école maternelle ; en revanche, certaines formes passent longtemps inaperçues, car l'enfant fait beaucoup d'efforts pour se contrôler, et c'est lorsque les exigences environnementales augmentent que la gêne est ressentie et que le sujet consulte.

Les comorbidités :

le Tdah est rarement isolé, et les comorbidités accentuent l'échec scolaire et l'exclusion.

• Les troubles des apprentissages
• Le trouble oppositionnel et le trouble des conduites 
• Les troubles émotionnels anxieux et dépressifs 
• Les troubles du sommeil 
• L’énurésie et l'encoprésie sont plus fréquentes chez l'enfant hyperactif que dans la population générale.
• Les tics et le syndrome de Gilles de la Tourette (SGT) :
  

Ce qui ne doit pas être pris pour une hyperactivité :

De nombreux enfants peuvent présenter des troubles de l'attention ou des comportements agités.
L'enfant normalement turbulent : il aime courir, sauter, escalader, pédaler... Mais cette activité motrice est en rapport avec son âge et le contexte.
L'hyperactivité secondaire à une autre pathologie connue (somatique ou psychiatrique) ou à un traitement particulier : l'hémiplégie infantile, certains syndromes génétiques (syndrome de l'X fragile, syndrome de Williams...), des lésions cérébrales (traumatismes, épilepsies) ou des maladies endocriniennes, les traitements par corticoïdes, psychotropes, antiallergiques.
L'hyperactivité peut également être secondaire à des troubles graves du développement : troubles envahissants du développement, troubles du spectre autistique et syndrome d'Aspergor.
D'autres troubles psychopathologiques doivent aussi être éliminés : dépression de l'enfant, enfant souffrant de retard mental, enfant anxieux, enfant surdoué, etc.

Comment fait-on le diagnostic ?

Le diagnostic peut être suspecté par le médecin traitant, mais sa confirmation relève des compétences d'une équipe spécialisée, c'est-à-dire, en France, d'une équipe hospitalière de pédopsychiatrie ou de neuropédiatrie.
Le diagnostic est avant tout clinique, d'après le recueil des données auprès de la famille et de l'école de l'enfant, mais aussi d'après l'observation directe de l'enfant dans plusieurs situations : en consultation, en salle d'attente et lors des explorations complémentaires nécessaires.
L'évaluation est complétée par des tests cognitifs. L'examen psychométrique est fondé, par exemple, sur les échelles de Weschler qui évaluent les compétences intellectuelles et les capacités attentionnelles.
Certains tests sont plus spécifiques de l'exploration de l'attention - comme le test de Stroop, les tests de barrage, le CPT (Continuous Performance Test) sur ordinateur - ou de l'évaluation des fonctions exécutives (planification, flexibilité, mémoire de travail), qui sont altérées chez l'enfant hyperactif : la " Tour de Londres " ou le Wisconsin Sorting Card Test

Les facteurs neurobiologiques :

Sur le plan biochimique, la notion d'un dysfonctionnement dopaminergique et noradrénergique est reconnue depuis de nombreuses années et l'on sait que les traitements médicamenteux actifs interviennent en stimulant la libération et en inhibant la recapture de l'une ou l'autre de ces catécholamines.
Les hypothèses actuelles suggèrent l'existence, pour la dopamine, d'une hypoactivité corticale qui sous-tend les perturbations cognitives et d'une hyperactivité sous-corticale responsable de l'hyperactivité motrice. Pour la noradrénaline, une hypoactivité corticale serait impliquée dans le déficit de mémoire de travail et une hyperactivité sous-corticale serait responsable de l'excitabilité.

Les explorations en imagerie cérébrale (IRM, tomographie par émission de positons [PET], tomographie par émission de simples photons [SPECT]) renseignent sur les dysfonctionnements dans différentes zones cérébrales (zones préfrontales, striatum, corps calleux, cervelet…). Actuellement, on ne peut donc relier le Tdah à aucune zone cérébrale particulière.

Au niveau cognitif, le concept théorique est celui d'un trouble des fonctions exécutives. Parmi celles-ci, le défaut d'inhibition de la réponse (donc l'impulsivité) constituerait le trouble primaire et spécifique de l'hyperactivité.

Au niveau génétique, les études d'agrégations familiales montrent de manière convergente un excès d'atteinte chez les apparentés : diagnostic de Tdah chez 25 % des apparentés du premier degré contre 5 % dans la population témoin.

Les facteurs pré- et périnataux :

grande prématurité, hypotrophie néonatale, stress anténatal, intoxications pendant la grossessse (tabac, cocaïne, alcool, plomb).
Signalons le cas particulier de la carence en fer, cet élément étant impliqué dans la synthèse de la dopamine. Or, chez l'animal, la carence influence négativement le comportement .

Les facteurs postnataux :

la dépression maternelle, toutes les difficultés relationnelles intrafamiliales, les facteurs d'instabilité psychosociale (placement, précarité, maladie mentale d'un parent) sont susceptibles de contribuer à la constitution ou à l'aggravation du trouble. C'est pourquoi le contexte environnemental doit être largement pris en considération.

Quel traitement ?

Le traitement de l'enfant hyperactif est multimodal et, si certains médicaments se révèlent être utiles dans le traitement de l'enfant hyperactif, ils ne sont en aucun cas suffisants ; ils doivent s'intégrer dans un processus thérapeutique associant des approches éducatives, rééducatives, psychothérapiques et familiales.

1. Les psychothérapies

Les psychothérapies cognitivo-comportementales, en groupe ou individuelles, visent à modifier directement le comportement observable de l'enfant, mais aussi à aider ce dernier dans sa perception de lui-même. Elles s'adressent donc à l'enfant et à son environnement.
La psychothérapie psychodynamique : Elle permet non seulement de travailler l'histoire familiale, mais aussi d'analyser les conditions de vie et d'échanges dans lesquelles se trouve l'enfant.

2. Les rééducations

La rééducation orthophonique, la réeducation en psychomotricité sont non seulement utiles s'il existe des troubles associés d'apprentissages, mais aussi pour contribuer à la rééducation du trouble attentionnel, pour apprendre à l'enfant des stratégies adaptatives.

3. Les traitements médicamenteux : Les psychostimulants

L' enfant hyperactif n'est pas seulement un enfant turbulent ou distrait :il souffre d'un trouble authentique: le Trouble Déficit de l'Attention /Hyperactivité).Le TDAH concerne 3à 5% de la population d'age scolaire avec une nette prépondérance masculine .Il se définit par trois ensembles de symptômes : l'inattention , l'hyperactivité, et l'impulsivité qui selon leur 'importance respective permettent de décrire : le type mixte, le type à hyperactivité/impulsivité prédominante et le type à inattention prédominante (ce dernier type paraissant plus fréquent chez la fille) Le handicap engendré est important au niveau familial, social et scolaire, d'autant que de nombreux enfant souffrent de troubles associés Le traitement est multimodal avec prise en charge psychologique de l'enfant et de sa famille, aménagement pédagogique, rééducations …. et éventuellement prescription médicamenteuse .Actuellement les médecins français ne disposent dans cette indication que du méthylphénidate, sous une forme à libération immédiate (Ritaline 10 mg) ou sous formes à action prolongée
(Rilaline LP et Concerta LP )

Sources : mes notes et le résumé de CDCLIK.com

Pour en savoir plus :

• Bouvard M, Le Heuzey MF, Mouren-Simeoni MC : L'hyperactivité, de l'enfance à l'âge adulte; Editions Doin Paris 2002 ; nouvelle édition 2006
• Le Heuzey MF : L'enfant hyperactif; Editions Odile Jacob Paris 200